Nov 28

Defectos óseos en el tratamiento endoprotésico del hombro y el codo

Bone defects in endoprosthetic treatment of the shoulder and elbow

 

Fuente

Este artículo es originalmente publicado en:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29177709

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00132-017-3500-9

 

De:

Gohlke F1.

2017 Dec;46(12):979-980. doi: 10.1007/s00132-017-3500-9.

 

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© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

 

 

Resumen

El tratamiento de los defectos óseos es un problema común en la cirugía ortopédica, que a menudo requiere un reemplazo endoprotésico en el área de la articulación. Debido al alto número de casos, se han establecido estrategias de tratamiento en la articulación de la cadera y la rodilla, pero estos solo son parcialmente transferibles a la articulación del hombro y el codo. Esto no solo se debe a la diferente anatomía, biomecánica y estrés de estas dos articulaciones en la extremidad superior, sino también a los patrones de lesiones especiales y formas de enfermedad debidas.

Especialmente en la articulación del hombro se puede a través de las interacciones de la pequeña cuerpo de unión de forma ajustada con las fuerzas musculares que actúan por influencias genéticas, causado un desequilibrio durante el crecimiento, efectos traumáticos o desgaste crónico en deformidades característicos osteoartritis y defectos óseos de la cacerola. Glenoiddefekte excéntrico pesado podría ser tratado con poco éxito con las prótesis anatómicas convencionales actualmente. Fue sólo después de la introducción de cemento anclado a los implantes inversos glenoideos que era posible la construcción de la cavidad glenoidea eliminar permanentemente la descentralización crónica y para lograr una mejora significativa en la función y en el medio de evolución a largo plazo.
Justo al revés de la biomecánica original y anatomía con los implantes inversas debe ser visto como paso importante no sólo para el tratamiento de la insuficiencia del manguito de los rotadores, pero, como se vio después, para la eliminación de la descentralización crónica y el desarrollo sostenible de pesada Glenoiddefekten. El impulso decisivo vino aquí en los últimos años por el grupo de trabajo dirigido por G. Walch, P. y L. Boileau Favard en Francia. Al mismo tiempo T. Norris creó a partir de California con su tecnología de transfijación, la base de un método quirúrgico exitoso para un anclaje estable de hueso estructural injerta con la placa base de la cavidad glenoidea frágil. En los últimos dos años, una variedad fue ganado por los nuevos hallazgos con la introducción de una planificación 3D preoperatoria basada en software en el CT reformateado, un impacto significativo en la indicación, mejoró la técnica quirúrgica y posiblemente también a los resultados a largo plazo de la artroplastia de hombro son.
Sin embargo, este cambio de paradigma de anatómica a inverso endoprótesis desplazado por el creciente número de implantaciones primarios y por lo tanto el aumento de los casos de revisión, el problema de las complicaciones mecánicas cada vez más en el húmero, que a su vez requiere de nuevas soluciones a la cada vez más difícil de anclaje de los ejes en defectos segmentarios largos. Mientras que en la fijación sin cemento con cirugía de cadera modular, kurvierten Revisionsschäften es una alimentación estándar durante muchos años, hay implantes de este tipo en el húmero todavía en desarrollo.
Otras soluciones no convencionales como el aprobado sólo para un pequeño número de usuarios Pyrocarbonkugel – que aquí se presenta para la indicación del colapso post-traumático de la metáfisis humeral con un manguito de los rotadores intacto – también abren en términos de nuevas superficies de la articulación perspectivas en comparación con los implantes convencionales. A medida que el artículo sobre los efectos a largo plazo de los programas de sustitución de la superficie puede con esto, creada originalmente como un implante recomendada significativa las pérdidas de sustancias erosión glenoidea especial “de ahorro de hueso”.
El uso de aloinjertos para Glenoidaufbau y para el revestimiento Revisionsschäften tiene en el hombro y el codo debido a la cubierta más delgada de tejido blando y la necesidad de una amplia área de los tejidos blandos Anheilung un valor más alto que en la artroplastia de la articulación de la cadera y la rodilla. La estabilidad bajo condiciones dinámicas en la articulación glenohumeral y la reducción del par introducido en el húmero tienen un significado especial sobre todo para las prótesis inversas y las inspecciones de prótesis de codo. Aquí es importante examinar estos establecida principalmente en las técnicas de los Estados Unidos en relación con la reconstrucción con los trasplantes autólogos o el uso de implantes tumorales críticos, porque esta estrategia es encontrar cada vez más usuarios en Europa. En este número M. Frankle es de los Estados Unidos como los más famosos pioneros de este proceso de su técnica en el húmero proximal, antes, durante, F. Moro habla de sus experiencias en el húmero distal de revisión de prótesis de codo.
Eso para los reemplazos de la cabeza del radio y la articulación del codo es debido a la capacidad limitada de los implantes y los resultados todavía críticos a largo plazo es un desafío particular, se presentan para soluciones alternativas de K. y L. Burkhart Müller.

El reemplazo endoprostético de la cabeza radial y la articulación del codo es un desafío

 

El registro de endoprótesis para el hombro y el codo creado por la Asociación Alemana para la Cirugía de Hombro y Codo (DVSE) constituye la base para una revisión de estos hallazgos fuera de centros altamente especializados en un amplio campo de usuarios. Por lo tanto, me complace especialmente que, con la contribución de P. Magosch, por primera vez, se publiquen algunos de los datos multicéntricos de este registro porque actualmente reflejan la realidad de la oferta.
Desde mi punto de vista, este tema no solo es un complemento útil de la edición especial 8/2017 sobre métodos de reconstrucción biológica, sino que también presenta aspectos actuales del campo del desarrollo rápido de endoprótesis en hombro y codo.

 

Herzlichst,

Prof. Dr. Frank Gohlke

 

Bone defects in endoprosthetic treatment of the shoulder and elbow

Die Behandlung von Knochendefekten stellt in der orthopädischen Chirurgie ein häufig auftretendes Problem dar, das im Gelenkbereich oft den endoprothetischen Ersatz erfordert. Am Hüft- und Kniegelenk haben sich wegen der hohen Fallzahlen Behandlungsstrategien etabliert, die aber nur teilweise auf das Schulter- und Ellenbogengelenk übertragbar sind. Das ist nicht nur auf die unterschiedliche Anatomie, Biomechanik und Beanspruchung dieser beiden Gelenke an der oberen Extremität zurückzuführen, sondern auch den besonderen Verletzungsmustern und Erkrankungsformen geschuldet.

Gerade am Schultergelenk können durch die Wechselwirkungen der wenig formschlüssigen Gelenkkörper mit den einwirkenden Muskelkräften durch genetische Einflüsse, eine Imbalance während des Wachstums, traumatische Einwirkungen oder durch chronischen Abrieb bei der Arthrose charakteristische Fehlformen und Knochendefekte der Pfanne entstehen. Schwere exzentrische Glenoiddefekte ließen sich mit den herkömmlichen, anatomisch geformten Endoprothesen bisher wenig erfolgreich behandeln. Erst nach Einführung der zementfrei am Glenoid verankerten inversen Implantate war es möglich, das Glenoid dauerhaft aufzubauen, die chronische Dezentrierung zu beseitigen und damit auch im mittel- bis langfristigen Verlauf eine signifikante Verbesserung der Funktion zu erzielen.

Gerade die Umkehr der ursprünglichen Biomechanik und Anatomie mit den inversen Implantaten ist als entscheidender Fortschritt nicht nur für die Behandlung der Insuffizienz der Rotatorenmanschette, sondern, wie sich später herausstellte, auch für die Beseitigung einer chronischen Dezentrierung und den nachhaltigen Aufbau von schweren Glenoiddefekten anzusehen. Die entscheidenden Impulse gingen hier in den letzten Jahren von der Arbeitsgruppe um G. Walch, P. Boileau und L. Favard in Frankreich aus. Gleichzeitig schuf T. Norris aus Kalifornien mit seiner Transfixationstechnik die Grundlagen für eine erfolgreiche Operationsmethode zur stabilen Verankerung von strukturellen Knochentransplantaten mit der Basisplatte am fragilen Glenoid. In den letzten 2 Jahren wurde mit der Einführung einer softwaregestützten präoperativen 3‑D-Planung an der reformatierten CT eine Vielzahl von neuen Erkenntnissen gewonnen, die erheblichen Einfluss auf die Indikationsstellung, eine verbesserte Operationstechnik und möglicherweise auch auf die Langzeitergebnisse der Schulterendoprothetik haben werden.

Dieser Paradigmenwechsel von anatomischen zu inversen Endoprothesen verlagert jedoch durch die steigende Anzahl von Primärimplantationen und damit auch den Anstieg von Revisionsfällen die Problematik mechanischer Komplikationen zunehmend auf den Humerus, was wiederum nach neuen Lösungen für die zunehmend schwieriger werdende Verankerung von Schäften bei langstreckigen Defekten verlangt. Während in der Hüftchirurgie die zementfreie Verankerung mit modularen, kurvierten Revisionsschäften bereits seit vielen Jahren zur Standardversorgung zählt, befinden sich derartige Implantate am Humerus erst noch in der Entwicklung.

Andere unkonventionelle Lösungen, wie die erst für einen kleinen Kreis von Anwendern zugelassene Pyrocarbonkugel – hier für die Indikation des posttraumatischen Kollaps der Humerusmetaphyse bei intakter Rotatorenmanschette vorgestellt – eröffnen auch im Hinblick auf neue Gelenkoberflächen Perspektiven gegenüber herkömmlichen Implantaten. Wie der Beitrag über Langzeitfolgen des Oberflächenersatzes zeigt, können mit diesem, ursprünglich als besonders „knochensparend“ empfohlenen Implantat erhebliche Substanzverluste durch Glenoiderosion entstehen.

Der Einsatz von Allografts zum Glenoidaufbau und zur Ummantelung von Revisionsschäften hat an der Schulter und am Ellenbogen aufgrund der dünneren Weichteildeckung und der Notwendigkeit einer breitflächigen Anheilung der Weichteile einen höheren Stellenwert als in der Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenkes. Die Stabilität unter dynamischen Bedingungen im Glenohumeralgelenk und die Reduktion des eingeleiteten Drehmomentes auf den Humerus haben insbesondere für inverse Prothesen und Revisionen von Ellenbogenprothesen eine besondere Bedeutung. Hier gilt es, diese vorwiegend in den USA etablierten Techniken gegenüber der Rekonstruktion mit autologen Transplantaten oder der Verwendung von Tumorimplantaten kritisch zu beleuchten, da diese Strategie auch in Europa zunehmend mehr Anwender findet. In der vorliegenden Ausgabe stellt M. Frankle aus den USA als der bekannteste Vorreiter dieses Verfahrens seine Technik am proximalen Humerus vor, während F. Moro über seine Erfahrungen am distalen Humerus bei Revisionen von Ellenbogenprothesen berichtet.

Der endoprothetische Ersatz des Radiuskopfes und des Ellenbogengelenkes stellt aufgrund der limitierten Belastbarkeit der Implantate und immer noch kritischen Langzeitergebnissen eine besondere Herausforderung dar, für die alternative Lösungen von K. Burkhart und L. Müller aufgezeigt werden.

Der endoprothetische Ersatz des Radiuskopfes und des Ellenbogengelenkes stellt eine Herausforderung dar

Das von der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) ins Leben gerufene Endoprothesenregister für Schulter und Ellenbogen bildet die Grundlage für eine Überprüfung dieser Erkenntnisse außerhalb hochspezialisierter Zentren in einem breiten Feld von Anwendern. Daher freut es mich besonders, dass mit dem Beitrag von P. Magosch erstmals einige der multizentrisch erhobenen Daten dieses Registers zur Publikation gelangen, weil diese momentan die Versorgungsrealität widerspiegeln.

Aus meiner Sicht stellt die vorliegende Ausgabe nicht nur eine sinnvolle Ergänzung zu dem Schwerpunktheft 8/2017 über biologische Rekonstruktionsverfahren dar. Es werden hier auch aktuelle Aspekte aus dem Bereich der sich rasant weiterentwickelnden Schulter- und Ellenbogenendoprothetik vorgestellt.

Herzlichst,

Prof. Dr. Frank Gohlke
PMID:29177709        DOI:10.1007/s00132-017-3500-9

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