Tema de revisión: Valoración Ecográfica del Hombro en urgencias Introducción

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martes, 15 de mayo de 2012

Tema de revisión: Valoración Ecográfica del Hombro en urgencias
Introducción

La valoración de pacientes con patología musculoesquelética representa una importante proporción del trabajo en los servicios de urgencias.
Un punto de interés en el manejo de este grupo de patologías en urgencias es el costo y eficiencia del acto médico tanto por el tiempo empleado en alcanzar el diagnóstico y las pruebas complementarias requeridas. Si bien la resonancia magnética (RM) es la prueba de mayor utilidad en este tipo de valoraciones, la ultrasonografía (US) es una técnica más accesible, de rápida disposición y mucho más barata pero más importante que ello, la información que aporta permite un sustento sólido para la toma de decisiones médicas en urgencias. En el caso particular del hombro, la ecografía permite una valoración de la microanatomía fibrilar del manguito rotador, estructura sobre la que se produce la mayor proporción de patología de esta articulación.
La US viene siendo utilizada en medicina deportiva tanto o más que la RM. Además de permitir la realización de diagnósticos a la cabecera del paciente en la urgencia, es de utilidad para la realización de aspiraciones difíciles o la administración de corticoides, anestésicos o incluso agentes biológicos. En ese mismo sentido se ha demostrado que la administración de tratamientos intra articulares bajo la guía ecográfica permite adicionalmente equiparar la precisión de facultativos menos entrenados con la de reumatólogos expertos.
La patología del hombro suele ser explicable por problemas mecánicos de los tendones del manguito de los rotadores. Una pequeña proporción de la patología del hombro se debe a patología infecciosa o inflamatoria siendo esta la que requiere ser descartada con prioridad antes de considerar el manejo ambulatorio.

Generalidades y consideraciones anatómico-ultrasonográficas
La exploración ecográfica del hombro requiere el uso de sondas lineales de entre 10-15Hz capaces de realizar estudios a escasa profundidad y con buena resolución. Como en cualquier estudio ecográfico, la densidad ecográfica o ecogenicidad es el punto de referencia que permite distinguir estructuras anatómicas sin embargo, el apropiado entrenamiento y conocimiento de las disposiciones morfológicas son fundamentales para realizar un diagnóstico ecográfico.

La exploración ecográfica del hombro en urgencias
Piel y tejido celular subcutáneo
La piel y la grasa subcutánea son fácilmente valorables por medio de la ecografía. La colocación de la sonda sobre una región tumefacta revelará un aumento de volumen de estas estructuras, habitualmente asociado a una disminución de su ecogeneidad y que conviene valorar de manera comparativa con el hombro contralateral. Ante la ausencia de otros hallazgos, ante estos signos ecográficos podemos atribuir el cuadro a un proceso inflamatorio superficial (celulitis, paniculitis).
Bursa subacromiodeltoidea (BSAD).
La bursa más importante del hombro es la BSAD. Esta estructura se encuentra inmediatamente profunda al músculo deltoides, baña a todo el manguito rotador y establece contacto con la articulación glenohumeral. Por medio de una aproximación por la cara anterior del hombro y con la sonda en posición horizontal se puede conseguir una rápida valoración de la BSAD identificando esta por su aspecto anecoico de aspecto laminar o abombado (Foto 1) según la cantidad de líquido que contenga. Aunque suelen ser fácilmente drenables, las BSAD son fácilmente abordables con guía ecográfica reduciendo la necesidad de punciones repetidas y facilitando la instilación de tratamientos sin lesionar el resto de estructuras del manguito rotador.
Tendones del manguito rotador
El estudio de los tendones es especialmente importante a nivel del hombro. La patología del manguito rotador en su integridad puede ser estudiada por medio de la ecografía. La ecografía de hombro desde la cara anterior permite el estudio de la morfología del tendón del bíceps, de la bursa subacromiodeltoidea incluso por dentro de la canaleta bicipital, del tendón subescapular, infraespinoso y supraespinoso. Las roturas parciales, completas o masivas son de fácil diagnóstico así como la distensión de la bursa y la presencia de derrame a dicho nivel. La presencia de calcificaciones intrantendinosas (Foto 2) es fácilmente detectable incluso en estadios precoces en los que la radiología es insuficiente para el diagnóstico.
La tendinosis del bíceps, habitualmente asociada a sinovitis es fácilmente demostrable por medio del acceso ecográfico desde la cara anterior del hombro a la altura de la canaleta bicipital. El tendón subescapular (TSb) y supraespinoso (TSE) reúnen la mayor proporción de causas de dolor de hombro. Ambas estructuras son valorables por medio de un acceso ecográfico muy similar al del tendón del bíceps realizando maniobras posturales que permitan su apropiada exposición. La rotación externa del hombro con el codo fijado a la pared lateral del tórax expone el TSb mientras que la retropulsión con rotación interna del brazo expone el TSE.
La identificación de la etiología de una determinada limitación funcional permite realizar medidas terapéuticas inmediatas o derivar al paciente a unidades específicas de tratamiento. La ecografía también marca una importante diferencia en el manejo del paciente con dolor de hombro de cara al uso de infiltraciones guiadas sobre las áreas tendinosas afectadas demostrando en múltiples estudios una mayor eficacia a corto plazo y menos rotunda a largo plazo comparadas con las infiltraciones convencionales o el manejo conservador.
El estudio de los recesos y las propias articulaciones se constituye en el propósito más importante de la ecografía del hombro en urgencias por permitir el diagnóstico de procesos efusivos intra-articulares y guiar la realización de aspiraciones diagnósticas con cierta capacidad terapéutica asociada inmediata. Hay que tener presente que aunque infrecuente, la artritis de hombro es una patología potencialmente grave por lo que la valoración articular es imprescindible ante su sospecha. Para su estudio se requiere el abordaje por la cara posterior del hombro accediendo así al receso posterior de la articulación glenohumeral que junto con el receso axilar son las únicas aproximaciones que permiten el estudio de la articulación propiamente dicha. En estas dos proyecciones es muy conveniente valorar la existencia de señal Power Doppler antes de descartar por completo la presencia de artritis o una sinovitis bilateral, siendo esta última muy característica de la Polimialgia reumática.
A nivel de la cara superior se puede realizar el estudio de la articulación acromioclavicular. No es infrecuente encontrar alteraciones en la ecoestructura de la superficie cortical de las dos vertientes de esta articulación e incluso abombamientos capsulares especialmente en pacientes ancianos.
El estudio ecográfico del hombro incluye la valoración dinámica de la abducción pasiva o activa del hombro. La visualización del recorrido del manguito por debajo de la apófisis acromial es un signo inequívoco que descarta el síndrome de atrapamiento que puede ser provocado por cualquier proceso que aumente el grosor del manguito en un punto determinado (calcificación, distensión) o debido a alteraciones óseas que estrechen dicho pasaje (osteofitos, cayos óseos, dislocaciones).
El estudio del cartílago es especialmente interesante cuando se intenta descartar los procesos inflamatorios intra articulares secundarios al depósito de microcristales. Los hallazgos ecográficos son muy característicos y junto con el perfil clínico, suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento específico.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico (Figura 1).
Ante un dolor de hombro debe determinarse si ha existido un origen traumático o no. Ante un proceso traumático directo (impacto) o indirecto (convulsión), se deben descartar radiológicamente fracturas o luxaciones. Una vez descartadas estas posibilidades o ante un proceso doloroso sin relación a traumatismos debe valorarse el compromiso general del paciente. Ante un compromiso sistémico general (fiebre, astenia e impotencia funcional) se debe descartar una artritis de hombro por medio de una valoración ecográfica especialmente acuciosa de los recesos posterior y axilar. Ante una efusión a estos niveles, se debe intentar su drenaje y valorar según el resultado el manejo antibiótico intrahospitalario en el caso de una artritis infecciosa. Cuando el compromiso se circunscribe al hombro, es habitual que se identifiquen patologías del manguito rotador con una ecografía convencional. En pacientes menores de 60 años, el diagnóstico de tendinosis difusa debe ser tratado prioritariamente por vía oral con o sin fisioterapia coadyuvante y sólo en casos de muy mal control analgésico considerar las infiltraciones guiadas por ecografía hacia la BSAD para evitar la lesión de estructuras tendinosas. La rotura tendinosa y las calcinosis intratendinosas pueden tratarse del mismo modo aunque en ambos casos la infiltración guiada por eco es una técnica más aceptable de primera línea. En el caso particular de las calcinosis conviene valorar la realización de estudios metabólicos según la magnitud del proceso o su repetición en otras localizaciones.

Conclusiones
La ecografía permite discriminar si el origen de los procesos inflamatorios que somos capaces de identificar por medio de la exploración física se origina en tejidos superficiales, tendones o articulaciones. En líneas generales, la actitud en urgencias está orientada a descartar la patología potencialmente grave cuando no la hay y a diagnosticarla cuando la hay. En el campo de la urgencia musculoesquelética del hombro, la patología potencialmente grave y que requiere un diagnóstico y tratamiento rápido es la artritis de origen infeccioso. En ese sentido, la ecografía es una herramienta que extiende nuestra capacidad semiológica en aquellos casos en que la valoración articular es difícil o cuando se interponen otros procesos diferenciales.

Foto 1: Bursitis subracromiodeltoidea, vista desde la cara anterior del hombro. MD: Músculo deltoides, BSAD: Bursa subacromiodeltoidea, TB: Tendón del bíceps, H: Húmero, TS: Tendón subescapular.


Foto 2: Calcificación del tendón supraespinoso, vista desde la cara anterior del hombro. TSE: Tendón supraespinoso, C: Calcificación, H: Húmero.


Figura 1. Esquema de manejo diagnóstico-terapéutico del dolor de hombro en urgencias. AINEs: Anti-inflamatorios no esteroideos; RHB: Rehabilitación.

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