La ecografía en reumatología: dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos

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Artículo

Introducción

La ecografía es una técnica de reciente introducción en la especialidad de reumatología. Aunque hay algunos antecedentes previos, la ecografía en nuestro medio comienza en la década de los noventa. Hoy en día, los reumatólogos muestran cada vez más interés en esta técnica. El número de artículos en las revistas de reumatología va en aumento y cada vez más asociaciones nacionales de Reumatología ofrecen programas de formación sobre ecografía todos los años. Al inicio de la formación, se enseña a los reumatólogos la correcta estandarización de la exploración de las distintas áreas anatómicas, así como el reconocimiento de los diferentes tejidos, tanto los normales como los patológicos. Sin embargo, con frecuencia los facultativos precisan saber no solo lo que pasa en una zona local, sino qué le pasa al paciente en general. Es decir, necesitan hallar respuestas a preguntas del tipo qué enfermedad presenta el paciente o cuál es el grado de actividad de la enfermedad. Publicaciones recientes respaldan la idea de que la ecografía tiene potencial para mejorar la evaluación diagnóstica y clínica de los pacientes. De ser así, la ecografía cambiará las prácticas clínicas habituales y, en un futuro cercano, los pacientes con enfermedades reumáticas serán diagnosticados y tratados con mayor precisión y efectividad, lo que supone una posibilidad de mejorar los estándares de atención sanitaria. La pregunta radica en si estamos ante una mera ilusión de un pequeño grupo de expertos o si se trata verdaderamente de una opinión generalizada y en alza entre los reumatólogos. Probablemente, la respuesta a esta pregunta resulte relevante, dado que podría cambiar el modelo sanitario y los programas de formación.
Durante los últimos 15 años, la Sociedad Española de Reumatología ha desarrollado un programa de formación sistemático sobre ecografía y esta técnica se ha extendido e implantado en todo el país. De hecho, más de 800 reumatólogos han recibido formación a través de un programa educativo compuesto por 4 niveles1. Gracias a una encuesta nacional reciente, sabemos que el 90% de los departamentos de reumatología de España cuenta con ecógrafo y que el 38,7% de los reumatólogos utiliza a esta técnica2. En este sentido, nuestro país podría ser un buen modelo para entender cómo se percibe la ecografía en la práctica clínica y cómo se utiliza en el proceso de toma de decisiones. El objetivo principal del presente estudio era conocer la opinión de los reumatólogos sobre la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual y en los procesos de toma de decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas.

Materiales y métodos

Se creó un comité científico, integrado por los 4 primeros firmantes del trabajo, que elaboró las preguntas de la encuesta y marcó el universo de la misma, tras determinar que en España hay censados 277 centros hospitalarios con más de 200 camas. La invitación para participar se realizó por correo electrónico y se dirigió a las unidades de reumatología de 234 centros diferentes, ya que no se pudo localizar la totalidad de servicios de reumatología o sus direcciones de correo electrónico. El grupo de trabajo sobre ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER) envió por correo electrónico una carta personalizada invitando al responsable de cada unidad a que participara en la encuesta o a la persona a quien este designara como más idónea para contestarla. Una vez aceptada la invitación, se accedía a la encuesta online mediante un nombre de usuario y una contraseña individuales. El formulario se componía de 3 partes: a)datos generales; b) finalidad y áreas de exploración ecográfica más comunes, y c)evaluación de la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual en general y en algunas enfermedades reumatológicas en particular. Solo se permitía una respuesta por centro, en un plazo comprendido entre el 15 de septiembre y el 20 de octubre del 2011. Los datos recogidos fueron tratados de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Se realizó un análisis descriptivo de cada variable, con análisis de las medias, medianas y desviaciones típicas en los casos necesarios.

Resultados Indicaciones de ultrasonido

Respondieron al cuestionario 169 unidades de reumatología de las 234 contactadas (72%), distribuidas en 102 poblaciones. La disponibilidad de equipos de ecografía era alta (90%). Un porcentaje importante de reumatólogos (38,7%) utilizaba el ecógrafo y en la mitad de las unidades existía un reumatólogo ecografista con especial dedicación a esta técnica.
Casi la mitad de las indicaciones (un 49,1%) hacía referencia a la exploración ecográfica de áreas concretas (articulaciones aisladas o tejidos blandos). Cabe destacar que el 50,9% de las exploraciones ecográficas estaba vinculado al proceso de toma de decisiones diagnósticas o de tratamiento como, por ejemplo, la monitorización por ultrasonido de la actividad inflamatoria sinovial (14,6%), la aspiración con aguja guiada por ultrasonido (11,4%), la detección temprana de erosión articular o sinovitis subclínica (10,3%), la detección temprana de la entesopatía (5,9%), la detección del síndrome del túnel carpiano u otras neuropatías periféricas (3,4%), la detección de depósitos de ácido úrico o de pirofosfatos (3%), la detección de la arteritis temporal (1%) y otros (1,1%).

Percepción de la utilidad

En el apartado en el que se intentaba ver la opinión subjetiva sobre la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual, los encuestados señalaron que en una escala continua de 0 a 10 (siendo 0 = nula relevancia y 10 = máxima relevancia), la relevancia media que ha supuesto la incorporación del ecógrafo a la unidad de reumatología ha sido de 7,8.
Otro objetivo relevante de nuestra encuesta era conocer la opinión de los reumatólogos sobre el uso de la ecografía en diversas enfermedades. La Tabla 1recoge el nivel de consenso de los encuestados en una escala de Likert (1 = muy en desacuerdo, 5 = muy de acuerdo) sobre si debería utilizarse la ecografía en la práctica clínica en diferentes aspectos de la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas para diferentes enfermedades o estados del paciente.
Tabla 1. Utilidad de la ecografía para su uso en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica habitual en diferentes afecciones
Pregunta Media ± DE Mediana Modo Likert 5 (muy de acuerdo) Likert 4 Likert 3 Likert 2 Likert 1 (muy en desacuerdo)
Detección de sinovitis subclínica en escala de grises 3,6 ± 1,2 4 5 30,1% 30,0% 19,0% 15,0% 5,9%
Detección de sinovitis subclínica mediante Doppler 4,5 ± 0,6 5 5 55,3% 38,2% 6,5% 0,0% 0,0%
Detección de erosión 3,9 ± 0,9 4 4 25,5% 42,5% 26,1% 5,9% 0,0%
Toma de decisiones terapéuticas en casos de artritis reumatoide 3,8 ± 1,0 4 4 25,3% 38,3% 27,3% 7,8% 1,3%
Remisión de artritis reumatoide 3,6 ± 1,0 4 4 22,2% 35,9% 28,2% 11,1% 2,6%
Diagnóstico de entesitis 4,2 ± 0,8 4 5 42,8% 42,9% 10,4% 3,9% 0,0%
Diagnóstico de sacroiliitis 2,6 ± 1,0 3 2 2,6% 16,9% 30,5% 34,4% 15,6%
Aspiración con aguja guiada en la articulación sacroilíaca 3,1 ± 1,2 3 3 13,2% 25,2% 28,5% 21,9% 11,2%
Diagnóstico de gota 3,1 ± 1,2 3 4 11,8% 28,7% 26,8% 22,2% 10,5%
Monitorización de tofos 3,0 ± 1,2 3 3 9,2% 26,3% 29,7% 23,0% 11,8%
Retirada del tratamiento para la hipouricemia 2,1 ± 1,0 2 2 1,3% 10,5% 21,7% 33,6% 32,9%
Diagnóstico de enfermedad por depósitos de dihidrato de pirofosfato cálcico 3,2 ± 1,1 3 3 13,8% 28,9% 30,9% 19,2% 7,2%
Polimialgia reumática con sinovitis/bursitis 3,5 ± 1,1 4 4 20,1% 35,1% 22,1% 19,5% 3,2%
Arteritis de células gigantes 3,3 ± 1,0 3 4 11,0% 36,4% 30,5% 16,9% 5,2%
Compromiso de glándula salival 2,2 ± 1 2 2 3,3% 7,9% 24,3% 38,8% 25,7%
Evaluación cutánea en la esclerosis sistémica 2,4 ± 1,1 2 2 3,3% 11,2% 28,9% 34,2% 22,4%
Detección de arteriosclerosis subclínica en enfermedades inflamatorias crónicas 2,8 ± 1,1 3 3 4,6% 23,8% 31,2% 25,8% 14,6%
DE: desviación estándar.

Discusión

Cuando comenzó a utilizarse la ecografía en los departamentos de reumatología, las primeras indicaciones eran similares a las de los departamentos de imagen médica y llevábamos a cabo exámenes localizados de hombros, rodillas, manos o tejidos blandos. De hecho, la mayoría de las veces, solo se ecografiaba una región anatómica. Sin embargo, el patrón actual del examen mediante ecografía en reumatología podría estar cambiando y los reumatólogos están pasando a considerar no solo lo que le ocurre al paciente en una zona concreta, sino también a nivel general. Esto podría deberse a que, en los últimos años, se han publicado numerosos artículos sobre la validez del examen mediante ecografía en diferentes enfermedades y situaciones.
No obstante, la pregunta radica en si tales estudios son solo representativos de un pequeño grupo de investigadores no vinculados a la práctica clínica habitual o si estos realmente ayudan a los reumatólogos a resolver las necesidades no satisfechas en su actividad y si están cambiando la rutina clínica. Dar respuesta a esta pregunta era el principal objetivo de nuestro estudio y pensamos que, en nuestro contexto, sería posible hacerlo.
La encuesta pone de manifiesto que casi el 50% de los exámenes por ecografía se llevó a cabo para diagnosticar o conocer la actividad de la enfermedad de nuestros pacientes. Este patrón de uso de la ecografía es de conformidad con los datos preliminares descriptivos, que apuntan a que los reumatólogos recurrieron a esta técnica para examinar más áreas por paciente y que realizaron más ecografías de pequeñas articulaciones, así como que recurrían a esta técnica principalmente para contribuir al diagnóstico de la inflamación activa además de como guía para inyecciones, mientras que con menor frecuencia la utilizaban para contribuir al diagnóstico de una afección estructural y de tejidos blandos3. Nuestro estudio, llevado a cabo 5 años después, pone de manifiesto los avances de la ecografía y el uso de esta técnica por parte de los reumatólogos no solo para mejorar el diagnóstico de nuestros pacientes, sino también para perfeccionar las decisiones terapéuticas, incluyendo casi todo el conjunto de enfermedades reumatológicas como, por ejemplo, las enfermedades inflamatorias autoinmunes, las enfermedades de depósito articular, la vasculitis, las espondiloartritis, la esclerosis sistémica, las afecciones de la glándula salival, etc. Hasta donde sabemos, este aspecto no se había analizado anteriormente. Recientemente, el American College of Rheumatology (ACR) ha publicado un informe sobre el uso razonable de la ultrasonografía musculoesquelética en la práctica clínica reumatológica, recurriendo a una revisión de la literatura y a un panel de expertos4. Nuestro enfoque es diferente, ya que recurrimos a la opinión de reumatólogos generales en la práctica clínica y ambas perspectivas pueden ser interesantes y complementarias.
Otro aspecto interesante de esta investigación es que el nivel de utilidad percibido difiere entre las distintas enfermedades y, a excepción de algunas limitaciones mencionadas a continuación, coinciden con las evidencias.A modo de factor de limitación del estudio, hemos de mencionar que se trata de una encuesta de opinión, lo que implica un nivel de evidencia bajo, aunque se trata de un buen enfoque para entender lo que está ocurriendo. El análisis de los resultados podría presentar cierto sesgo. En algunos casos, los resultados son más optimistas que las evidencias publicadas pero, en otros, la evidencia es superior a la percepción de la utilidad manifestada por los participantes en la encuesta. Por último, otro posible sesgo reside en la influencia sobre los resultados del diferente grado de difusión en cursos y congresos del conocimiento de la ecografía en las distintas enfermedades.
La utilidad percibida es alta para la sinovitis, lo que coincide con la evidencia de numerosos estudios publicados sobre su validez5. El examen ecográfico está aceptado incluso en los criterios más recientes de clasificación de la artritis reumatoide de ACR/EULAR como método válido para la detección de la sinovitis activa6. También hay estudios que demuestran cómo la ecografía puede evidenciar actividad en pacientes en remisión clínica7, 8, 9 y esto se refleja en las respuestas.
En el estudio de la entesis, existen evidencias interesantes10, incluyendo el ámbito del diagnóstico11, 12, 13 y la monitorización de la respuesta al tratamiento, y parece que los reumatólogos son conscientes de tales hechos14, aunque aún queda mucho por demostrar en este campo y es posible que las evidencias sean algo inferiores a las opiniones.
El examen ecográfico en enfermedades de depósito articular, en la arteritis de células gigantes y en la polimialgia reumática, también ha obtenido una puntuación positiva en escala de Likert —de entre 3 y 4— y se percibe como una herramienta útil para la práctica clínica. Quizás la percepción en la arteritis de células gigantes y en las enfermedades de depósito articular sea inferior a las evidencias publicadas. En el ámbito de la arteritis de células gigantes, existen 4 metaanálisis15, 16, 17, el nivel más alto de evidencia científica. La limitación podría deberse a la dificultad para impartir formación sobre esta técnica debido a la baja prevalencia de la enfermedad. En el ámbito de las enfermedades de depósito articular, la percepción de la utilidad es probablemente inferior a las evidencias18, 19, incluso en el caso de la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. La nueva propuesta de criterios de clasificación EULAR para la enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico incluía la ecografía como un criterio válido con más evidencias que la radiología convencional aceptada20. El reducido nivel de utilidad percibido en los resultados para la arteriosclerosis vascular en enfermedades inflamatorias, la interrupción del tratamiento hipouricémico, el diagnóstico de la articulación sacroilíaca, la evaluación cutánea en la esclerosis sistémica y el examen de las glándulas salivales se debe, probablemente, a la necesidad de que se incorporen más estudios de validez a la práctica clínica en estos ámbitos.
Cuando analizamos el tiempo dedicado en los últimos años a impartir formación sobre la ecografía y extender esta técnica en nuestro país, percibimos una relación potencial entre el respaldo a dicha formación, los congresos nacionales y los eventos especiales con la percepción general. En los cursos avanzados, existe una formación especial sobre la cuantificación y la detección tanto de la sinovitis como de la entesis y, en nuestros congresos nacionales, prestamos especial atención a la sinovitis en la artritis reumatoide y a los diferentes hallazgos ecográficos en casos de espondiloartritis y de artritis psoriásica. La percepción de utilidad inferior en otras afecciones con sólidas evidencias, como las enfermedades de depósito articular y la arteritis de células gigantes podría deberse a una difusión insuficiente de la evidencia científica en estos campos. Quizás, de cara al futuro, los centros de enseñanza deberían avanzar en paralelo a los datos validados que se recogen en la literatura e impartir formación especial en cursos avanzados sobre los hallazgos ecográficos relativos a enfermedades reumáticas a nivel del paciente.
En resumen, la ecografía se está convirtiendo en una herramienta útil integrada en la práctica clínica y vinculada a la toma de decisiones en procesos de diagnóstico, actividad y tratamiento. Se han detectado algunas discrepancias entre la evidencia y el uso y resulta necesario mantener un plan de formación continuada. No obstante, no cabe duda de que la ecografía está cambiando la reumatología.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A todos los reumatólogos participantes en la encuesta. A Abbvie España, por el apoyo logístico prestado a este estudio.
Recibido 1 Marzo 2013 
Aceptado 3 Abril 2013
Autor para correspondencia. eugenio.demiguel@gmail.com

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